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Diuretika (Entwässerungsmedikamente)


Diuretika sind Substanzen, die die Harnausscheidung (Diurese) steigern.

Sie werden zur Behandlung des Bluthochdrucks, zur Behandlung der Bauchwassersucht (Aszites) und zur Ausschwemmung von extrazellulärer Flüssigkeit bei Ödemen eingesetzt. Ödeme sind Wasseransammlungen im Gewebe. Ferner kommen sie bei verschiedenen Nierenerkrankungen zum Einsatz.

Man unterteilt die Diuretika in verschiedene Gruppen. Diese Einteilung erfolgt nicht streng systematisch, da Substanzen entweder aufgrund ihres Wirkungsortes oder ihres Wirkmechanismus oder aufgrund ihrer Eigenschaften zusammengefasst werden. Es sind dies:

Funktion und anatomische Grundlagen der Niere

Die Niere erfüllt folgende wichtige Funktionen im menschlichen Körper:

Die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen, wie z. B. Harnstoff und Kreatinin, sowie überzähliger physiologischer Stoffe. Es findet aber auch eine Ausscheidung von Substanzen statt, die den Körper belasten, wie z. B. die Abbauprodukte von Arzneimitteln.

Die Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts sowie die Kontrolle des Säure-Basen-Gleichgewichts. Ferner findet in der Niere die Synthese von Erythropoetin statt. Erythropoetin regt die Bildung der roten Blutkörperchen, der sogenannten Erythrozyten an.

Weiterhin ist die Niere am Kalzium- und Phosphatstoffwechsel beteiligt.

Die Nieren sind paarige Organe und liegen beiderseitig der Wirbelsäule, unterhalb des Zwergfells. Makroskopisch, also in der Betrachtung der Niere, lassen sich die Nierenrinde, das Nierenmark und das Nierenbecken mit den ableitenden Harnwegen unterteilen.

Mikroskopisch, also in der feinen Ansicht der Niere mit dem Mikroskop, ist das einzelne Bauelement, das Nephron zu erkennen. Die Niere besteht aus 1 bis 1,2 Millionen Nephronen.

Das einzelne Nephron unterteilt sich wiederum in das Nierenkörperchen und den Tubulusapparat. Der Tubulusapparat besteht aus dem proximalen Tubulus, dem distalen Tubulus und dem Sammelrohr. Zwischen dem proximalen und dem distalen Tubulus befindet sich die Henlesche Schleife.

In den Nierenkörperchen wird der sogenannte Primärharn gebildet. Der Primärharn wird dann im Tubulusapparat soweit verändert, bis der Endharn entsteht, der über die ableitenden Harnwege in die Blase gelangt und dann über dien Harnleiter und die Harnröhre ausgeschieden werden kann.

Diuretika vom Thiazid-Typ

Die Diuretika vom Thiazid-Typ lassen sich unterteilen in:

Thiazide und Thiazidanaloga unterscheiden sich in ihrer chemischen Struktur nur wenig voneinander. Sie bilden ein gutes Beispiel dafür, wie eine gut wirkende Substanz vielfältig chemisch abgewandelt wird und somit eine große Anzahl gleich wirkender Stoffe im Handel befindlich ist. Der Wirkmechanismus und der Wirkort dieser Substanzen ist identisch.

Thiazide und Thiazidanaloga führen zu einer erhöhten Ausscheidung von Elektrolyten wie Kochsalz, welches aus Natrium- und Chloridionen besteht. Dies führt zu einer Erhöhung der Harnmenge aufgrund der Gesetze des osmotischen Drucks.

Sie wirken im frühdistalen Tubulus durch Hemmung des Na+/Cl- -Kotransportes bei der tubulären Rückresorption des Primärfiltrats. Die dadurch erhöhte Natriumkonzentration im Filtrat führt zu einer verstärkten Kalium-Absonderung im distalen Tubulus. Dieser Mechanismus erklärt den durch Diuretika vom Thiazid-Typ entstehenden Kaliumverlust.

Thiazide

 Zu den Thiaziden zählt derzeit nur folgende Substanz:

Anwendung

Mögliche Anwendungen sind Ödeme verschiedener Ursache und leichter bis mittelschwerer Bluthochdruck. Zur Behandlung des Bluthochdrucks wird Hydrochlorothiazid häufig mit anderen blutdrucksenkenden Medikamenten kombiniert.

Nebenwirkungen

Durch den erhöhten Elektrolyt- und Wasserverlust sind viele der möglichen Nebenwirkungen zu erklären. Dazu zählen Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit und Kopfschmerzen, verminderte Bildung der Tränenflüssigkeit und Mundtrockenheit.

Die Störung im Elektrolythaushalt zeigt sich u. a. durch Erniedrigung des Kaliumspiegels im Blut. Dadurch kann es zu einer Kraftlosigkeit der glatten Muskulatur kommen, was wiederum Verstopfungen hervorrufen kann. Im Magen- und Darmbereich kann es zu Übelkeit und Erbrechen, aber auch zu Durchfällen kommen.

Nebenwirkungen am Herzen können EKG-Veränderungen sein, aber auch Herzrhythmusstörungen, Herzklopfen und allgemeine Kreislaufprobleme.

Häufig ergibt sich ein Anstieg von Cholesterin und Triglyceriden im Blut. Es kann auch zu einer Erhöhung des Glukosespiegels kommen und zur Ausscheidung von Glukose über den Harn. Eine bestehende Gichterkrankung kann sich verschlimmern. Es kann zum Anstieg von Harnstoff und Kreatinin im Blut kommen. Auch Potenzstörungen werden beobachtet.

Das Immunsystem kann mit Überempfindlichkeitsreaktionen antworten. Dieses können allergische Hautreaktionen sein, ein allergisches Lungenödem sowie einechronische Photosensibilität der Haut, also eine erhöhte Lichtempfindlichkeit.

Wechselwirkungen

ACE-Hemmer:
Bei der Kombination mit ACE-Hemmern ist besondere Vorsicht geboten, weil es zu einem überschießendem Blutdruckabfall und zur Verschlechterung der Nierenfunktion kommen kann.

Allgemein blutdrucksenkende Arzneimittel:
Dies sind andere Diuretika, Beta-Rezeptorenblocker, Antihypertonika, Nitrate, Vasodilatatoren (gefäßerweiternde Substanzen), Barbiturate, Phenothiazine, tricyclische Antidepressiva und Alkohol.

Herzwirksame Glycoside:
Die Wirkung der herzwirksamen Glycoside kann bei Kaliummangel verstärkt sein.

Abführmittel:
Achtung bei der Verwendung von Abführmittel bei gleichzeitiger Anwendung von Diuretika, weil Abführmittel zusätzlich zu einem Kaliummangel führen.

Gegenanzeigen, Kontraindikationen

Gegenanzeigen sind Gicht, Niereninsuffizienz und schwere Leberfunktionsstörungen.

Bei einem erniedrigtem Blutspiegel von Kalium und Natrium und bei einer Kalciumerhöhung sollte nicht mit Thiaziden therapiert werden.

Eine bestehende Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide ist ebenfalls zu beachten, da es zu Kreuzresistenzen kommen kann.

In der Schwangerschaft und in der Stillzeit sollten die Thiazide nicht angewendet werden. Die Substanzen sind plazentagängig und gehen in die Muttermilch über. Das Ungeborene bzw. der Säugling können schwer geschädigt werden.

Thiazidanaloga

Bei den Thiazdanaloga unterscheidet man folgende:

Rechtliches

Thiazide und Thiazidanaloga sind verschreibungspflichtig.

Schleifendiuretika

Schleifendiuretika zählen zu den stark wirkenden Diuretika. Sie haben ihren Namen daher, weil sie in einem bestimmten Bereich der Niere wirken, nämlich in der Henleschen Schleife. Der Wirkmechanismus der verschiedenen Schleifendiuretika ist unterschiedlich und wird in den entsprechenden Untergruppen beschrieben. Allen gemeinsam ist die vermehrte Ausscheidung von bestimmten Elektrolyten, wodurch eine erhöhte Flüssigkeitsausscheidung bewirkt wird.

Es lassen sich die beiden folgenden Typen unterscheiden:

Schleifendiuretika vom Furosemid-Typ

Anwendung

Schleifendiuretika vom Furosemid-Typ werden aufgrund ihrer raschen und intensiven Wirkung immer dann eingesetzt, wenn eine möglichst schnell erfolgende Diurese erwünscht ist. Sie finden Einsatz bei Herzinsuffizienz, bei den unterschiedlichsten Arten von Ödemen und bei Bluthochdruck Bei schwerem Bluthochdruck auch in Kombination mit anderen diuretisch wirkenden Substanzen, ferner zur Prophylaxe des akuten Nierenversagens und bei Niereninsuffizienz. Sie können in Notfallsituationen auch parenteral, also mittels einer Injektionen oder Infusionen verabreicht werden.

Wirkungsmechanismus

Der genaue Wirkungsmechanismus ist die Blockade des Na+-/Ka+-/2Cl-_Carriers".Unter einem Carrier versteht man eine Substanz die eine Trägerfunktion ausübt. Auf diese Weise wird die Rückresorption von Natrium-, Kalium- und Chloridionen gehemmt.

Nebenwirkungen

Durch die erhöhte Elektrolytausscheidung erklären sich viele der auftretenden Nebenwirkungen, wie z. B. Wadenkrämpfe und Muskelverspannungen. Es kann ferner Störungen des Fettstoffwechsels geben (Cholesterin- und Triglyceridanstieg), Störungen im Glukosestoffwechsel und auch ein Anstieg der Harnsäure (wodurch Gichtanfälle ausgelöst werden können).

Durch die erhöhte Flüssigkeitsausscheidung können Kopfschmerzen, Schwindel und Schwäche, ferner Seh- und Hörstörungen und Mundtrockenheit auftreten. Außerdem kann es zu einer unerwünschten Blutdrucksenkung kommen, was im Extremfall zum Kreislaufkollaps führen kann.

Es können Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. Hautreaktionen), sowie Störungen des Magen- /Darmtraktes und Blutbildveränderungen auftreten.

Wechselwirkungen

Herzglykoside:
Durch den entstehenden Kaliummangel kann es zu einer verstärkten Herzglykosidwirkung kommen.

Antidiabetika:
Antidiabetisch wirkende Substanzen können in ihrer Wirkung beeinträchtigt sein.

Laxantien (Abführmittel):
Vorsicht! Zusätzliche Kaliumausscheidung.

Glukocortikoide:
Glukocorticoide erhöhen ebenfalls die Kaliumausscheidung.

Oto- und nephrotoxische Arzneimittel:
Arzneimittel, die das Gehör und die Niere schädigen, wie z. B. Aminoglycoside oder Cisplatin: die schädigende Wirkung kann verstärkt werden.

Gegenanzeigen, Kontraindikationen

Eine Anwendung in der Schwangerschaft sollte nur in Ausnahmesituationen unter strenger ärztlicher Kontrolle stattfinden Im Tierversuch gab es Hinweise auf fruchtschädigende Wirkung. Außerdem kommt es unter Einfluss von Diuretika zu einer Abnahme der Durchblutung der Gebärmutter. Diuretika gehen in die Muttermilch über und können somit zu einer ernsten Schädigung des Säuglings führen. Ferner führen sie zu einer verminderten Milchbildung.

Handelspräparate

Lasix® 40 mg Tabletten, Lasix® 20 Injektionslösung und Lasix® 40 Injektionslösung von der Fa. Aventis Pharma enthalten Furosemid.

Rechtliches

Alle Schleifendiuretika sind verschreibungspflichtig.

Kaliumsparende Diuretika

Diese Diuretika führen zwar auch zu einer erhöhten Ausfuhr von Elektrolyten, allerdings nicht von Kalium. Hierzu gehören die folgenden Substanzen:

Aldosteronantagonisten

Bei den Aldosteronantagonisten unterscheidet man zwei Typen:

Spironolacton

Spironolacton verhindert die Bindung des Aldosterons an seinen Rezeptor. Damit wird die Aldosteronwirkung verhindert. Aldosteron ist ein Hormon, das in der Nebennierenrinde gebildet wird. Es zählt zu den Mineralocorticoiden. Die Bildung des Aldosteron erfolgt durch das Renin-Angiotensin-Systems. Aldosteron bewirkt am distalen Tubulus eine Rückresorption von Natrium- und Kaliumionen und wirkt damit einer erhöhten Wasserausscheidung entgegen.

Anwendung

Zum Einsatz kommt Spironolacton bei Ödemen und Aszites (Bauchwassersucht), die einen Aldosteronismus als Ursache haben.

Wirkungsmechanismus

Der genaue Wirkmechanismus des Spironolactons besteht in der kompetetiven Hemmung der Aldosteronbindung an seinen Rezeptor. Damit unterbleibt die Synthese von Natriumkanälen, Cytochromoxidase und Na+- / Ka+ - ATPase. Als Folge ergibt sich eine verringerte Natriumrückresorption und eine erniedrigte Kaliumausscheidung.

Die Wirkung des Spironolactons beruht also auf der Anwesenheit von Aldosteron und tritt erst nach einigen Stunden auf. Daher scheidet Spironolacton als Notfalltherapeutikum aus.

Zum Einsatz kommt Spironolacton bei Ödemen und Aszites (Bauchwassersucht), die einen Aldosteronismus als Ursache haben. Hier liegt eine übermäßige Bildung von Aldosteron vor. Je nach Ursache unterscheidet man den primären Aldosteronismus und den sekundären. Beim primären Aldosteronismus kommt es aufgrund eines Nebennierenrinden-Adenoms oder einer Nebennierenrinden-Hyperplasie zu einer autonomen Mehrproduktion von Aldosteron. Unter dem sekundären Aldosteronismus werden diverse Ursachen mit der Folge einer verstärkten Aldosteronproduktion zusammengefasst.

Nebenwirkungen

Wie bei allen Diuretika kann es zu unerwünschtem Blutdruckabfall kommen. Es werden diverse Reaktionen der Haut beobachtet, wie Rötungen und Nesselausschlag aber auch Haarausfall. Es kann zu Kopfschmerzen, Schläfrigkeit und Verwirrtheitszuständen kommen. Ferner können Störungen im Elektrolythaushalt auftreten, wie eine Erhöhung des Kaliumspiegels im Blut und Erniedrigung des Natriumspiegels im Blut.

Im Magen- /Darmtrakt kann es zu Krämpfen, Geschwüren und zu Durchfällen kommen. Außerdem hat Spironolacton einen antiandrogenen Effekt. Bei Männern kann es daher zu einer Brustvergrösserung, sowie zu Impotenz kommen. Bei Frauen kann es zu einer vermehrten Körperbehaarung, zu Stimmvertiefungen, Brustspannungen, Zwischenblutungen oder zum Ausbleiben der Regelblutung kommen.

Wechselwirkungen

Acetylsalicylsäure:
Diese hemmt den diuretischen Effekt von Spironolacton.

Nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika:
Sie verstärken das Risiko einer Hyperkaliämie, der Erhöhung des Kaliumspiegels im Blut.

Kalium und kaliumsparenden Diuretika und ACE-Hemmer:
Durch sie verstärkt sich ebenfalls das Risiko einer Hyperkaliämie.

Digoxin:
Bei gleichzeitiger Digoxingabe kann es zu einer Erhöhung des Digoxinspiegels im Blut kommen.

Furosemid:
Furosemid in Verbindung mit Spironolacton kann zu einem starken Blutdruckabfall mit evtl. Nierenversagen führen.

Neomycin (ein Antibiotikum):
Neomycin verzögert die Spironolactonwirkung durch die verzögerte Resorption.

Gegenanzeigen, Kontraindikationen

Eine Hyperkaliämie, also eine Erhöhung des Kaliumspiegels im Blut über 5 mval/l, und eine Hyponatriämie, also eine Erniedriegung des Natriumspiegels im Blut unter 130 mval/l, stellen eine Gegenanzeige dar.

Weitere Gegenanzeigen sind Niereninsuffizienz, akutes Nierenversagen und Anurie, also eine fehlende oder stark verminderte Harnausscheidung. Während der Schwangerschaft und in der Stillzeit sollten Aldosteronantagonisten nicht gegeben werden.

Kaliumcanrenoat

Canrenon ist ein Metabolit des Spironolactons, d. h. es entsteht bei dessen Abbau im Körper.

Canrenon wird als lösliches Kaliumsalz, als Kaliumcanrenoat, intravenös verabreicht. Spironolacton ist schwer löslich und kann deswegen nicht i. v. gespritzt werden. Es wird immer dann gegeben, wenn die orale Gabe von Spironolacton nicht möglich ist.

Wechselwirkungen und Gegenanzeigen, Kontraindikationen

Wie bei Spironolacton.

Rechtliches

Spironolacton und Kaliumcanrenoat sind verschreibungspflichtig.

Cycloamidin-Derivate

Zu den Cycloamidin-Derivaten zählt man zwei Vertreter:

Beide Substanzen befinden sich z. Z. nur in Kombinationen mit anderen Diuretika auf dem Markt. Die dabei bevorzugten Kombinationssubstanzen sind Furosemid und Hydrochlorothiazid.

Triamteren

Wirkungsmechanismus

Die Cycloamidin-Derivate wirken im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr. Sie führen dort zu einer Blockade der Natriumkanäle.

Anwendungen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Gegenanzeigen, Kontraindikationen

Diese entsprechen im wesentlichen den Substanzen, mit denen sie sich in der Kombination befinden.

Amilorid

Wirkungsmechanismus

Siehe Triamteren.

Anwendungen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Gegenanzeigen, Kontraindikationen

Siehe Triamteren.

Rechtliches

Auch die Cycloamidin-Derivate sind verschreibungspflichtig.

Pflanzliche Substanzen mit diuretischer Wirkung

Es gibt einige Pflanzen, die eine diuretische Wirkung besitzen. Allgemein ist zu sagen, dass ihre Wirkstärke nicht annähernd an die der bereits besprochen Präparate heranreicht. Dieses zeigt sich auch dadurch, dass alle pflanzlichen Diuretika nicht verschreibungspflichtig sind sondern nur "apothekenpflichtig".

Pflanzen beinhalten in der Regel ein Gemisch an Inhaltsstoffen, die für eine mögliche Wirkung in Frage kommen. Daher ist es sehr schwierig immer den genauen Wirkungsmechanismus zu beschreiben.

Angezeigt sind pflanzliche Mittel zur "Durchspülung" der ableitenden Harnwege und zur Unterstützung der Ausscheidungsfunktion der Niere.

Pflanzliche Drogen mit diuretischer Wirkung sind unter anderem:

Nebenwirkungen

Bei den handelsüblichen pflanzlichen Diuretika werden in der Regel keine Angaben über mögliche Nebenwirkungen gemacht.

Wechselwirkungen

Keine bekannt.

Gegenanzeigen, Kontraindikationen

Gegenanzeigen werden bei pflanzlichen Diuretika nicht aufgeführt.

Allgemein ist aber zu sagen, dass auch die Anwendung von pflanzlichen Arzneimitteln nicht unkritisch erfolgen sollte. Bei ernsthaften Beschwerden sollte immer ein Arzt aufgesucht werden. Besonders Schwangere und stillende Mütter sollten die Anwendung sorgfältig abwägen und sich mit ihrem Arzt und gegebenenfalls der Hebamme absprechen.

Rechtliches

Alle handelsüblichen pflanzlichen Diuretika sind apotheken-, aber nicht verschreibungspflichtig.

Sonstige Diuretika

Koffein

Nur noch eine Substanz ist hier von Interesse. Diese spielt gegenüber den bisher genannten Diuretika eher eine untergeordnete Rolle. Allenfalls historische Aspekte könnten hierbei von Bedeutung sein.

Koffein ist eine Purinbase und zählt zu den Xanthin-Derivaten. Koffein ist in Kaffeebohnen, Teeblättern, Kolanüssen und Mateblättern enthalten.

Koffein wirkt anregend auf die Großhirnrinde und auf das Atem- und Kreislaufzentrum. Ferner bewirkt Koffein eine Erweiterung der Blutgefässe und hat eine diuretische Wirkung.

Anwendung

In der Therapie zur Diurese spielt Koffein heute kaum eine Rolle mehr. Es sind z. Zt. keine handelsüblichen Diuretika auf dem Markt, die Koffein enthalten. In der Zeit vor Entdeckung und Erforschung der heute angewandten Therapeutika, wurde Koffein allerdings häufig zur Diurese eingesetzt.

Wirkungsmechanismus

Die diuretische Wirkung entsteht durch eine Mehrdurchblutung der Niere. Dadurch kommt es zu einer Steigerung der Harnmenge.

Nebenwirkungen

In höheren bzw. hohen Dosen verursacht Koffein Unruhe, Tachycardie, also eine Beschleunigung der Herzfrequenz über 100 Schläge pro Minute, Harndrang und Schlaflosigkeit.

Quelle: medicine-worldwide.de